(Dados relativos à Firma Emitente)

NOTA FISCAL Nº

VIA SÉRIE - SUBSÉRIE

(Endereço do Estabelecimento Emitente)

(Município) (Estado)

Inscrição no C.G.C. (M.F.) N°............................................

Inscrição Estadual n° .........................................................

Natureza da Operação.........................................................

Via de Transporte...............................................................

Data da Emissão da Nota.............../................/ 19..............

...................................................................................................................................................................................

D E S T I N A T Á R I O D A M E R C A D O R I A

Nome da Firma..................................................................................................................................................................

Endereço ...........................................................................................................................................................................

Município .........................................................................................Estado ......................................................

Inscrição no C.G.C. (M.F.) n°............................................................Inscrição Estadual n°..............................

IMPOSTO DE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS

Já incluído no preço............................................... Cr$

(Calculado pela alíquota de......................................% )

Nome do Transportador ................................................................................................................

Endereço........................................................................................................................................

Placa do Veículo.........................Estado........................Município................................................

C A R A C T E R Í S T I C A S D O S V O L U M E S

(Nome, endereço e os números de Inscrição Estadual e do C.G.C. do Impressor da nota, a data e a quantidade de impressão, o número de Ordem

da primeira e da última nota impressa e a respectiva série e sub-série, e o número da Autorização de Impressão de Documentos Fiscais)

.......................................................................................................................................................................................................

Receb......................de ...................................................................................................................................Série " "

Os produtos constantes da NOTA FISCAL Subsérie " " n°................

São Paulo................de...........................................de 19...........

.................................................................................................

TAMANHO NÃO INFERIOR A 148 X 210 mm, EM QUALQUER SENTIDO